Plano de saúde terá que custear exames de covid-19

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América


Paciente pediu diagnóstico para detectar presença do coronavírus, a qual foi negada

A 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou decisão da Comarca de Governador Valadares que condenou a Unimed a indenizar uma paciente em R$ 2 mil por danos morais e a cobrir exames de PCR, IgG e IgM, que detectam a contaminação por coronavírus. 

Em junho de 2020, a mulher passou mal, sentindo dor de cabeça e de garganta. Durante a consulta, o médico, ao examinar a garganta e nada encontrar, suspeitou que se tratava de covid-19. No mesmo dia, ele preencheu guia da cooperativa médica solicitando a realização do exame.

A paciente se deslocou até o setor administrativo da empresa, sendo informada de que o procedimento só poderia ser autorizado por WhatsApp. Feito o pedido via aplicativo, a autorização foi negada. A usuária do plano, temendo o risco à própria saúde e a possibilidade de contagiar outras pessoas, dirigiu-se ao Hospital da Unimed, onde foi consultada por outro médico.

O profissional, após examinar a paciente com um oxímetro e constatar anomalia na saturação de oxigênio, verificando além disso seu estado febril e a existência de tosse, preencheu uma segunda guia solicitando o exame de covid-19. A mulher, no entanto, teve o segundo pedido de autorização negado, sob a justificativa de que havia sido expedida uma nota para que os médicos não prescrevessem guias com o mesmo teor daquelas duas que foram recebidas.

A paciente buscou auxílio do plano de saúde de seu empregador, que mantinha convênio com o laboratório Carlos Chagas. Foi realizado o exame e o resultado foi positivo para covid-19. A paciente alegou que as negativas a abalaram psicologicamente. A cooperativa se defendeu sob o argumento de que, de acordo com a terceira guia emitida pelo médico, a paciente já tivera o novo coronavírus e, mesmo assim, solicitou outro exame de PCR, como também o IgG e o IgM.

Segundo a Unimed, os testes sorológicos IgG e IgM, à época, ainda não tinham autorização por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso ocorreu somente a partir de 13 de agosto de 2020. Assim, na data da solicitação, a Unimed poderia negar a cobertura. O juiz Anacleto Falci rejeitou a tese e determinou que o plano desse a autorização, custeasse os exames e pagasse indenização pelos danos morais. Ambas as partes recorreram, a usuária do plano pedindo o aumento do valor e a empresa requerendo que a ação fosse julgada improcedente.

O relator dos recursos, desembargador Marco Aurelio Ferenzini, confirmou o entendimento de primeira instância. Ele ressaltou que, embora os exames não estivessem elencados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o fato por si só não afasta a responsabilidade da ré em custeá-los. “A referida lista não pode ser considerada taxativa e não há expressa exclusão contratual para realização de tais exames”, afirmou.

Quanto ao pedido da paciente, o magistrado entendeu que R$ 2 mil são suficientes para reparar o dano moral sofrido. Os desembargadores Valdez Leite Machado e Evangelina Castilho Duarte votaram de acordo com o relator. Veja a decisão e o andamento do caso.

Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom
Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG

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